Quetiapine Relieved Pisa Syndrome in Patient With Parkinson Disease
(퀘티아핀파킨슨병 환자의 피사 증후군 완화)
요약
목표
이 연구의 목적은 파킨슨병 환자에서 퀘티아핀(quetiapine)으로 완화된 피사 증후군(PS, Pisa Syndrome)을 보고하고 Pisa 증후군 의 발병기전과 치료에 대해 논의하는 것이었습니다.
연구방법(Methods)
우리는 파킨슨병 진단을 받은 후 7년이 경과한 74세 여성 환자의 치료 사례를 보고합니다. 이 환자는 척추가 옆으로 편위되고, 한쪽 방향으로 기울어지는 피사 증후군 증상이 1년 이상 전에 나타났습니다. 레보도파 복용을 통한 증상 조절은 효과가 없었습니다. 이후 환시 치료를 위한 퀘티아핀(quetiapine) 치료 후 1개월 동안 약물을 복용한 후 환자의 오른쪽 기울기가 완전히 완화되었습니다.
결론
약물 관련 피사 증후군은 도파민-콜린의 불균형과 관련이 있을 수 있습니다. 피사 증후군은 근긴장 이상과 유사한 기전과 치료 옵션을 가질 수 있습니다.
이것은 파킨슨병 환자에서 퀘티아핀이 피사 증후군을 완화시킨다는 첫 번째 보고입니다
본론
피사 증후군은 1972년 Ekbom et al 에 의해 항정신병 약물의 운동 합병증으로 처음 기술 되었습니다 . 나중에, 피사 증후군은 다양한 신경정신병 환자에게서 발생하는 것으로 밝혀졌습니다. 파킨슨병(PD) 환자의 첫 번째 피사 증후군은 2003년에 보고되었습니다. 피사 증후군의 진단 기준에 대한 합의는 현재까지 없습니다. 현재 널리 사용되는 기준은 체간이 한쪽으로 최소 10° 이상 굽혀지며, 이 측면 굽힘은 서있거나 앉을 때, 걸을 때 악화되고 앙와위(바닥에 누워 있을 경우)에서 줄어들거나 사라진다는 것입니다.
일부 PD 환자에서 피사 증후군의 존재는 레보도파/카비도파, 레보도파/벤세라자이드, 레보도파/카비도파/엔타카폰 과 같은 맥각9(ergotine (pegolide))및 로피니롤, 및 라사길린 프라미펙솔과 같은 비맥각 (기존에는 파킨슨약제를 맥각(ergot)이라는 식물에서 얻어진 물질로 생산함) 유도체를 포함한 도파민성 약물의 복용 시작 또는 용량 조절과 관련이 있습니다.
피사 증후군의 원인은 알려져 있지 않으며 특별한 치료법도 없습니다. 항파킨슨제에 의한 피사증후군이 있는 파킨슨병 환자는 질병을 유발하는 약물의 복용을 중단하거나 약물 용량을 조절할 수 있으며, 일부 환자는 증상이 완화될 수 있습니다.
사례 보고
환자는 7년 동안 PD의 병력이 있는 74세의 여성입니다. 그녀는 경미한 저혈당 증상이 있었고 그로 인하여 식이 조절을 하였고 저혈당 치료를 위한 약물을 복용하고 있지 않았습니다.
2012년 그녀의 왼손에 운동완화증(서동)과 안정기 떨림이 발생하기 시작했으며, 그리하여 레보도파/벤세라자이드 62.5mg을 하루 3회 투여했습니다. 약물 복용 후 증상이 완화되었습니다.
이후 환자의 증상이 점차 악화되어 왼쪽 하지와 오른쪽 팔다리가 느려지고 몸이 앞으로 기울어지는 증세가 발생함에 따라 따라 약을 조절하였습니다.
2016년 10월에는 레보도파/벤세라자이드 125mg 1일 3회, 프라미펙솔 0.5mg 1일 3회로 조정하였습니다.
2018년 1월, 환자는 요추의 오른쪽 편위가 발생했고, 서 있고 걷는 자세에서 피사 증후군 증상이 명확하게 확인되었습니다. 몸통의 오른쪽 기울기는 앙와위에서 완화되었습니다. 증상은 삶에 거의 영향을 미치지 않아 환자는 2018년 11월까지 약물 조정을 하지 않았습니다.
환자의 우측 굴곡 증상이 점차 악화되었다. 2018년 11월까지 팔다리의 강직이 악화되었고 척추의 오른쪽이 더 기울어졌지만( 그림 1, 2 ) 누워있는 자세에서는 타나지 않았습니다. 앙와위에서는 나타나지 않았습니다. 이에 따라 레보도파/벤세라자이드의 용량은 1일 3회 187.5 mg으로 조정하였고, 프라미펙솔의 용량은 조정하지 않았다. 약물 조절 후 환자의 사지 경직은 완화되었지만 척추는 완화 없이 오른쪽으로 기울어졌다.
그림 1: 퀘티아핀을 복용하기 전 , 서 있을 때 요추의 오른쪽 편위 .
그림 2: 퀘티아핀을 복용하기 전 , 서 있을 때 요추의 오른쪽 편위 .
2019년 7월, 환자는 환각을 나타내었고 quetiapine 75mg을 1일 2회 투여 받았습니다. 약물 복용 후 시각적 환각이 점차 감소하고 피사 증후군이 크게 완화되었습니다. 1개월 후 증상이 완전히 완화되었습니다. 3개월 후, 환자는 여전히 걷거나 서 있을 때 몸통의 측면 굽힘이 없었습니다. 약물 복용 1년 후 보행 시 요추의 우측 편위는 없었다( Fig. 5 ).
그림 4:약 복용 1개월 후 피사 증후군의 증상이 완전히 완화되었습니다.
그림 5: 약물 복용 1 년 후 보행 시 요추의 우측 편위는 없었다 .
논의
2015년 운동장애학회에서 발표한 파킨슨병 진단기준에 따르면 13명의 환자는 운동완화, 강직, 안정시 떨림 등의 증상이 있어 파킨슨 증후군을 명확하게 진단할 수 있습니다. 레보도파의 효과적인 치료와 한쪽 팔다리의 안정시 떨림은 파킨슨병 진단 기준의 지지와 일치하므로 파킨슨병 진단은 임상적으로 진단되었습니다.
현재 피사 증후군의 진단 기준으로 10° 또는 15° 이상의 척추 경사각을 사용하는 것은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 따라서 PD 환자에서 피사 증후군의 발생률도 일치하지 않습니다. Tinazzi et al1 은 진단 기준으로 10° 이상의 척추 경사각을 사용했습니다. 총 1,631명의 파킨슨병 환자가 집계되었으며 이 중 143명이 피사증후군을 앓고 있었으며 발생률은 약 8.8%였습니다. 피사 증후군의 증상은 급성, 아만성, 만성으로 나눌 수 있으며 대부분의 환자는 만성 피사 증후군을 가지고 있습니다. PD 환자의 급성 피사 증후군은 항PD 약물의 시작 및 용량 조절과 관련이 있습니다. 연구에 따르면 레보도파의 일일 복용량이 많을수록 파킨슨병 환자에서 피사 증후군의 가능성이 더 커지고 레보도파와 도파민 효능제가 피사 증후군에 더 잘 걸릴 수 있음을 발견했습니다. 보고된 환자는 1년 동안 레보도파/벤세라자이드 및 프라미펙솔의 용량을 조절한 후 피사 증후군이 있었습니다. 발병 당시 증상은 경미하였다가 점차 악화되어 만성 진행을 보였습니다. 따라서 우리는 이 환자에서 피사 증후군의 출현이 약물 조절과는 거의 관련이 없을 수 있지만 PD의 진행과 관련이 있을 수 있다고 생각합니다.
사지 강직을 개선하기 위해 levodopa/benserazide의 용량을 증량하여 운동증상을 완화시켰으나 척추의 가쪽편위는 완화되지 않아 피사증후군과 운동증상과의 관계가 거의 없음을 알 수 있었습니다. 환시에 퀘티아핀을 사용한 후 환자의 피사증후군이 크게 완화되었고, 약 1개월 복용 후 증상이 완전히 사라졌습니다.
현재 PD 환자의 피사 증후군에 대한 효과적인 특정 치료법은 없습니다. 항 파킨슨약물 관련 피사 증후군은 약물 복용의 중단 또는 약물 용량 조절 후 일부 환자가 완화 될 수 있으므로 1차 치료 옵션으로 사용할 수 있습니다. 파킨슨병 환자에서 휴지기에 피사증후군이 있었다가 레보도파 증량 후 증상이 완화 되었다고 보고되었습니다. 또한 보툴리눔 독소 주사, 재활, 뇌심부 자극술이 효과과 있을 수 있다는 보고도 있습니다.
일부 비 PD 환자는 비정형 항정신병제를 포함한 항정신병제와 관련된 아급성 피사 증후군이 있습니다. 또한, 항우울제, 콜린에스테라제 억제제 및 항구토제가 피사 증후군과 관련이 있다고 보고되었습니다. 메커니즘은 여전히 불분명합니다. 위에서 언급한 약물은 도파민 및 세로토닌(5-HT)과 같은 신경 전달 물질을 통해 도파민-아세틸콜린 균형에 직간접적으로 영향을 미칠 수 있습니다. Quetiapine은 PD 환자에서 Pisa 증후군을 완화할 수 있으며 도파민-아세틸콜린 균형과도 관련이 있으며 다른 기전이 있을 수 있습니다.
피사 증후군의 발병기전은 감각 입력(시각, 고유 감각 및 전정), 피질 감각 운동 통합, 기저핵 및 체간 근육을 포함한 다양한 요인과 관련이 있습니다. 15 다양한 신경 전달 물질이 피질 및 기저핵 기능의 조절에 관여합니다. 약물 관련 피사 증후군은 도파민-콜린의 불균형과 관련되어 피질 및 기저핵의 기능 장애를 유발할 수 있습니다. 도파민 대체 요법은 도파민성 뉴런 손실과 도파민 수용체 민감도의 변화로 인한 기저핵 기능 장애를 더욱 악화시킵니다. 피사 증후군을 유발하거나 완화하는 항PD 약물은 신경 전달 물질의 조절 때문일 수 있습니다. 퀘티아핀은 도파민 D2 및 5-HT 수용체에 결합하며, 우리는 퀘티아핀이 D2 및 5-HT를 조절하여 피사 증후군을 치료함으로써 도파민-아세틸콜린 균형도 조절한다고 가정합니다.
피사 증후군 환자가 반듯이 누우면 척추의 기울기가 확실히 완화됩니다. 이러한 동작은 기계적 효과가 아니라 비정상적인 자세를 완화할 수 있습니다. 근긴장이상증의 감각 트릭과 유사합니다. 따라서 일부 학자들은 피사 증후군과 근긴장 이상 사이에 관계가 있을 수 있다고 생각합니다. 14,29,30 비정형 항정신병약물 클로자핀이 근긴장이상에 효과적이라는 보고가 있다. 31-34 우리의 사례 보고서와 결합하여 Pisa 증후군은 어느 정도 근긴장 이상과 유사한 메커니즘 및 치료 옵션을 가질 수 있습니다.
파킨슨병 환자에서 quetiapine이 Pisa 증후군을 완화시켰다는 사실을 처음으로 보고하고, Pisa 증후군의 발병기전과 치료에 대한 새로운 아이디어를 제공하고자 합니다.
현재 환자의 측면 기우는 기본적으로 사라지고 보행 중 앞으로 기우는 현상은 몇 개월 전과 비교해 큰 변화가 없다. 환자는 quetiapine으로 치료한 후 측면 기울기가 상당히 완화된 반면 전방 기울기는 악화되었습니다. 나는 환자의 상태 변화를 계속 관찰할 것입니다.